СБЕРЕГАТЕЛЬНЫЙ БАНК РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение карты АС “СБЕРКАРТ”
Я,______________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя , отчество)

прошу выдать мне карту АС “СБЕРКАРТ” _______________________________
                                                                                                                                              ( вид карты)
ЛИЧНЫЕ ДАННЫЕ ДЕРЖАТЕЛЯ 

•	Дата рождения _______/_______/_______

                                                    индекс
•	Адрес  регистрации		

•	Адрес  проживания		

	          код		
•	Домашний  телефон		
	
•	Рабочий  телефон		

Общегражданский паспорт (другой документ, удостоверяющий личность______________________________)
Серия _____________________ Номер________________________________ Выдан /______/_______/ 19______г.
Кем ____________________________________________________________________________________________

1.	Достоверность содержащихся в настоящем Заявлении сведений подтверждаю.
2.	Согласен(а), что Банк или его представители имеют право проверить содержащиеся в настоящем Заявлении сведения.
3.	Согласен(а), что Банк может использовать сведения, содержащиеся в настоящем Заявлении, для отправки мне сообщений или рекламно-информационных материалов.
4.	С Условиями использования карты АС “СБЕРКАРТ” ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять	

Подпись Держателя карты	
	Дата 		

Отметки для служебного пользования
Код территориального банка |___|___| Код учреждения Сбербанка России |___|___||___|___|/ |___||___||___||___||___|
Учреждение  Банка:_____________________________________________________________________________
Заявление принял(а):
______________________________________   _______________________  /_______/ _______________ 20____г.
                        ( должность, Ф.И.О.)                             (подпись)                                              (дата)
Ф.И.О., должность уполномоченного лица Банка:_____________________________________________________
_______________________________   ______________________________ /________/ _______________20____г.
                                                                                             (подпись)                                               (дата)
                                                                                                                                                                                                     М.П.
Номер счета карты__________________________  Регистрационный номер карты_________________________

Срок действия карты____________________

Оборотная сторона Заявления

УСЛОВИЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КАРТЫ АС “СБЕРКАРТ”
(Утверждены постановлением Правления Сбербанка России  № 189  4а от 10 ноября 1998г.)
Условия использования карты АС “СБЕРКАРТ” являются неотъемлемой частью Заявления на получение карты.

1. 	ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1.1 	Карта АС “СБЕРКАРТ” (далее - карта) - банковская карта со встроенным микропроцессором и нанесенным логотипом Сбербанка России (далее - Банка) и/или товарным знаком “СБЕРКАРТ”. Карта может быть использована в качестве платежного средства на предприятиях торговли и сервиса, для перечисления денежных средств, для получения наличных денежных средств в банковских учреждениях и через банкоматы, имеющие знак обслуживания: “СБЕРКАРТ”.
1.2 	Карта является собственностью Банка и выдается во временное пользование на срок 12 месяцев с возможностью ежегодного продления срока действия карты по месту ее выдачи. Операции с картой, срок действия которой закончился, не производятся, за исключением операции продления срока действия карты. Информация о сроке действия карты указывается на расчетных документах.
1.3 	Держателем карты (далее - Держателем) является физическое лицо, получившее в Банке карту во временное пользование.
1.4 	За обслуживание операций с картами Банк взимает плату в соответствии Тарифами по выпуску и обслуживанию микропроцессорных карт АС “СБЕРКАРТ” (далее - Тарифы Банка).
1.5 	Для осуществления расчетов по операциям с использованием карты Банк открывает Держателю счет карты в рублях Российской Федерации. Средства, находящиеся на счете карты могут быть использованы только для расчетов с использованием карты.
1.6 	При совершении операций с использованием карты расчетные документы, оформляемые по указанным операциям, заверяются  Держателем путем введения ПИНа, являющегося аналогом подписи Держателя.
1.7 	При использовании карты период ее обслуживания ограничивается по времени (35 календарных дней) и количеству операций (20 операций). Возобновление периода обслуживания карты осуществляется автоматически при загрузке средств на карту, проведении расходных операций по карте в учреждениях Банка или с использованием банкомата, или при проведении операции авторизации.
1.8 	Банк не несет финансовой ответственности перед Держателем по операциям, совершенным с предъявлением ПИНа по карте, объявленной Держателем утраченной, по операциям, совершенным с открытого остатка утраченной карты, а также в случае нарушения Держателем настоящих Условий.

2. 	ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ БАНКА
2.1 Банк обязуется:
2.1.1 Прекратить действие карты по заявлению Держателя.
2.1.2 	В случае утраты (порчи/технической неисправности) Держателем карты производить возврат остатка денежных средств, отраженных на карте по истечении двух месяцев от даты подачи Держателем заявления. 
2.2 Банк имеет право:
2.2.1 Списывать со счета карты Держателя денежные средства в размере сумм операций, совершенных с использованием карты, включая плату за услуги в соответствии с Тарифами Банка.
2.2.2 Потребовать возвращения карты в Банк в случае нарушения Держателем условий использования карты.
2.2.3 При нарушении Держателем настоящих Условий или иных действиях с использованием карты, влекущих за собой ущерб для Банка, прекратить действие карты и предпринимать меры по изъятию карты.
2.2.4 	Изменять Тарифы Банка и настоящие Условия с уведомлением Держателей через средства массовой информации и/или информационные стенды учреждений Банка.
2.2.1 	При проведении операций с использованием карты потребовать у Держателя предъявления документа, удостоверяющего личность.

3. 	ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ ДЕРЖАТЕЛЯ КАРТЫ
3.1 Держатель карты обязуется:
3.1.1 	Выполнять настоящие Условия.
3.1.2 	Письменно информировать Банк по месту выдачи карты об изменении данных, указанных в Заявлении-Условии в течение 5 дней от даты изменения.
3.1.3 	Вернуть карту в Банк по месту ее выдачи: по требованию Банка не позднее 5 рабочих дней после получения письменного требования о возврате карты, при закрытии счета карты, при обнаружении карты, заявленной ранее как утраченная, по окончании срока действия карты, выданной для получения заработной платы (в случае увольнения с Предприятия, из учреждения Сбербанка России) .
3.1.4 	Для закрытия счета карты представить в Банк по месту выдачи карты письменное заявление и сдать карту. Плата за годовое обслуживание счета карты не возвращается.
3.1.5 	Сохранять все документы по операциям с картой в течение 6 месяцев и предоставлять их в Банк в случае возникновения спорных ситуаций.
3.1.6 	В случае утраты, порчи/технической неисправности карты обратиться с письменным заявлением в Банк по месту выдачи карты.
3.1.7 	Не сообщать ПИН и не передавать карту в пользование другим лицам, а также предпринимать необходимые меры для предотвращения утраты, порчи, хищения карты.
3.2  Держатель имеет право:
3.2.1 	Закрыть счет карты до окончания срока ее действия по месту выдачи карты.
3.2.2 	По окончанию срока действия карты продлить срок ее действия на следующий год по месту выдачи карты. 
3.2.3 	Получать справку о сумме средств на карте в любом учреждении Банка или банкомате, обслуживающем карты.
3.2.4 	В случае блокирования карты обратиться в учреждение Банка по месту выдачи карты для ее разблокировки.
3.2.5 	В случае утраты, порчи/технической неисправности карты обратиться в учреждение Банка, выдавшее карту, для получения новой карты. Выдача новой карты производится при открытии нового счета карты. Плата за открытие и обслуживание счета карты взимается в соответствии с Тарифами.
3.2.6 	Получать выписку по истории счета карты по месту ее выдачи.