СБЕРЕГАТЕЛЬНЫЙ БАНК РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
В _________________________________________________________________ Сбербанка России
(наименование подразделения)
от __________________________________________________________________________
 (Ф.И.О. Держателя)/(Наименование Предприятия)
зарегистрированного по адресу: _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________,
контактные телефоны ______________________________________________________________________ 

ЗАЯВЛЕНИЕ
о технической неисправности микропроцессорной карты 
СБЕРКАРТ

Сообщаю, что микропроцессорная карта СБЕРКАРТ, регистрационный номер _______________________________, картсчет №____________________, технически неисправна.

Тип карты:
	персональная		корпоративная		подотчетная корпоративная	

Вид и причина технической неисправности_________________________________________________ 
Дополнительно заполняется при технической неисправности персональной или подотчетной корпоративной карты:

документ, удостоверяющий личность:___________________ серия___________ № ________________
 выдан _______________________________________________, /____/______________/_____г.,
                                                                                                                                                                        (дата выдачи)

/_____/____________/_____г.                                   Подпись Держателя______________________

Дополнительно заполняется при технической неисправности корпоративной карты:

Бизнес-счет №______________________

Руководитель Предприятия ___________________________________________  _________________
                                                                                                                 (Ф.И.О.)                                                                           (Подпись)

                                                                                                                                       М.П.	
......................................заполняется подразделением Сбербанка России.......….......................
При технической неисправности  персональной или подотчетной корпоративной карты	при технической неисправности корпоративной карты	
Подпись и данные документа, удостоверяющего личность Держателя, подтверждаю. Карта сдана.
Операционист:_________________________________
                                                             (Ф.И.О)
_________________________
                (Подпись)
/_____/________/______г.
	Подпись руководителя предприятия подтверждаю.
Карта сдана.
Операционист:_________________________________
                                                             (Ф.И.О.)
________________________
                      (Подпись)

/______/__________/______г.	
Результаты аутентификации (заполняются Операционистом в соответствии с данными, прочитанными с карты): № карты______________________________,
Ф.И.О. Держателя______________________________________________, остаток средств на карте __________________________________________________________________________________________
                                                                                                                  (цифрами и прописью)
Подпись клиента______________________
Блокировка картсчета проведена.
Бухгалтер ___________________________________      _______________   /____/_______ /_____г

                                                       (Ф.И.О.) (подпись