СБЕРЕГАТЕЛЬНЫЙ БАНК РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

В ________________________________________________________________________ Сбербанка России 
(наименование подразделения)

от ________________________________________________________________________________
 (Ф.И.О. Держателя)
зарегистрированного по адресу: _______________________________________________________
__________________________________________________________________________________,
домашний тел. ___________________, рабочий тел. ______________________________________,
паспорт: __________ № ____________ выдан ____________________________________________
______________________________________________,            "_____" _______________  ______г.
                                    (кем выдан)                                                                                             (дата выдачи)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о техническом сбое

При проведении _____________________________________________________________________
                                                                 (наименование операции )
с использованием микропроцессорной карты №__________________________________________
произошел технический сбой, в результате которого______________________________________
___________________________________________________________________________________

Дата совершения операции:    “_____”___________ ______г;
Место совершения операции:_________________________________________________________
Сумма операции:___________________________________________________________________
В обоснование претензии прилагаю следующие документы:
1.________________________________________________________________________/   2.________________________________________________________________________/
3._________________________________________________________________________/

Дополнительная информация__________________________________________________________
___________________________________________________________________________
	
Прошу возместить сумму, утраченную вследствие технического сбоя.

Заявитель ______________________________      ______________       “_____”__________   ______г.
                                                    ( Ф.И.О)                                          ( подпись.)

...................заполняется подразделением Сбербанка России.....................................

Заявление принял(а) ______________________________________   ____________________________
                                                                         (должность, Ф.И.О)                                                       ( подпись)
“____”_________ _______г.
Заключение__________________________________________________________________
(претензия обоснована/необоснована)
_________________________________________________________  _________________________
                                             (должность, Ф.И.О.)                                                                                                      (подпись)

Решение руководителя подразделения Сбербанка России:__________________________________________
___________________________________________________________________________________
_________________________________________________________  _________________________
                                             (должность, Ф.И.О.)                                                                                                                (подпись)
“_____”__________ _______г.