в СОАО “Регион”
от __________________________________________
__________________________________________
адрес: ______________________________________
_____________________________________________
________________________    тел. _______________
паспорт: серия ____________ №________________
выдан  _______________________________________
_____________________________________________

Заявление
о расторжении договора страхования
от “___” _______________” ______ года

Вид страхования: ____________________
Прошу расторгнуть полис страхования № ________ от “__” _________ 200_ года. Выкупную сумму в размере, предусмотренном расчетом страховых тарифов, перечислить на лицевой счет № _______________________________ открытый 
в ________________________________________________________________________________.

Претензий по данному договору не имею.
Полис страхования прилагаю.

Подпись Страхователя: ____________________

Дата заявления: