В СОАО “Регион”
от __________________________________________
__________________________________________
адрес: ______________________________________
_____________________________________________
________________________    тел. _______________
паспорт: серия ____________ №________________
выдан  _______________________________________
_____________________________________________

Заявление
об окончании срока действия договора
от “___” _______________” ______ года

Вид страхования: _______________________
В связи с окончанием срока действия полиса № ________ от “__” _________ 200_ года прошу перечислить страховую сумму на лицевой счет № _______________________________ открытый в _____________________________________________________________________.

Претензий по данному договору не имею.
Полис страхования прилагаю.

Подпись Страхователя: ____________________

Дата заявления: