СБЕРЕГАТЕЛЬНЫЙ БАНК РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
В _________________________________________________________________ Сбербанка России
                                                       (наименование подразделения)
от ___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. Держателя)/(Наименование Предприятия)
зарегистрированного по адресу: __________________________________________________________
____________________________________________________________________________,
контактные телефоны: _______________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
об утрате микропроцессорной карты СБЕРКАРТ
Сообщаю, что /____/_________/_____г. утрачена микропроцессорная карта СБЕРКАРТ 

	персональная		корпоративная		подотчетная корпоративная	
регистрационный номер ___________________________,   картсчет № ________________,
срок действия карты /_____/___________/____г.
выданная подразделением Сбербанка России______________________________________________
Обстоятельства утраты:________________________________________________________________
                                                                                                        ( утеря, кража, другое указать)
Дополнительно заполняется при утрате персональной или подотчетной корпоративной карты:
документ, удостоверяющий личность:___________________ серия___________ № ________________
 выдан _______________________________________________, /____/______________/_____г.,
                                                                                                                                                                        (дата выдачи)
/____/_____________/______г.                            Подпись Держателя_________________________

Дополнительно заполняется при утрате корпоративной карты:
Бизнес-счет №______________________
Плата за утрату карты перечислена (платежное поручение №_________от /_____/__________/_____г.

Руководитель Предприятия ____________________________________________  _________________
                                                                                                                 (Ф.И.О.)                                                                           (Подпись)
М.П.	
............ заполняется подразделением Сбербанка России...................................
При утрате персональной карты	при утрате подотчетной корпоративной карты	при утрате корпоративной карты	
Подпись и данные документа, удостоверяющего личность Держателя, подтверждаю. 
Плата за утрату карты внесена наличными деньгами – ордер ф.№203 №__________/списана по ордеру – ф.№52 со счета №_____________________________
Операционист:
_____________________________
                                (Ф.И.О)
_________________________
                (Подпись)
/_____/________/______г.
			Подпись и данные документа, удостоверяющего личность Держателя, подтверждаю.

Операционист:________________
_____________________________
                                (Ф.И.О)
_________________________
                (Подпись)

/_____/________/______г.
	Копию платежного поручения принял. Подпись руководителя Предприятия подтверждаю.

Операционист:_______________
____________________________
                            (Ф.И.О.)
________________________
                                 (Подпись)

/______/__________/______г.	

Остаток средств на карте _________________________________________________________________________1
                                                                                                             (цифрами и прописью)

Подпись клиента_____________________
Блокировка картсчета проведена.
Бухгалтер:_______________________________________________   _____________     /_____/________/_____г.
                                                                     (Ф.И.О.)                                                                 (подпись)