В _______________________________________________________ Сбербанка России
(наименование подразделения)
От ___________________________________________________________________
N карты _________________________  Срок действия (ММ/ГГ) _______________
Карта выпущена на имя _________________________________________________
Дата рождения держателя карты (ДД/ММ/ГГ)_______________________________
Место выдачи карты (город) _____________________________________________
Тип карты:	 Visa Classic
 Visa Business
 Visa Gold
 Visa Electron	 Eurocard/MasterCard Mass
 Eurocard/MasterCard Business
 Eurocard/MasterCard Gold
 Maestro	
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УТРАТЕ КАРТЫ
Прошу приостановить действие указанной выше карты Сбербанка России в связи с тем, что карта была (выбрать одно из указанных значений):

Украдена  

Потеряна  

Изъята банкоматом  ______________________________________________________________
(указать точный адрес банкомата, название и телефон банка, обслуживающего 
банкомат, приложить копию чека об изъятии карты банкоматом)
 Другое _________________________________________________________________________
(указать причину)
Дата утраты _________, Время утраты ___________,  Место утраты _______________________
					     (московское)				(Страна, город)
Вместе с картой утрачены (стали доступны посторонним) также:
Паспорт (заграничный паспорт)  
Водительское удостоверение  
ПИН-код  
Подтверждаю, что все сообщенные мной сведения являются истинными. Я предупрежден(а), что искажение сведений, изложенных в настоящем Заявлении может повлечь ответственность в соответствии с действующим законодательством.
Контактный телефон:________________________________
Подпись ____________________ 				 “___”__________   _______ г.
Для отметок банка 
В подразделении Сбербанка России №    /
Заявление принял(а) ____________________________  ________________    ______________________________
 (Ф.И.О.)			    (подпись )		(Дата и время приема)
Дата и время передачи информации в УБК Банка _________________________. 
Принял оператор     __________________      
(номер оператора)	
Номер заявления  _______________

Отметки УБК Банка