Генеральному директору СОАО “РЕГИОН”
от __________________________________________
__________________________________________
адрес: ______________________________________
_____________________________________________
________________________    тел. _______________
паспорт: серия ____________ №________________
выдан  _______________________________________
_____________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу расторгнуть договор страхования детей к совершеннолетию № ________ от “__” _________ 200_ года. Выкупную сумму в размере, предусмотренном расчетом страховых тарифов и Приказом СОАО “Регион” № _____ от “__” ____________ 2001 года, перечислить на лицевой счет № _______________________________ в _________________ ОСБ № __________.

Претензий по данному договору не имею.
Полис страхования детей к совершеннолетию прилагаю.

Подпись Страхователя: ____________________

Дата заявления: