ЗАЯВЛЕНИЕ О СПОРНОЙ ТРАНЗАКЦИИ

В ___________________________________ Сбербанка России
(наименование подразделения)
От __________________________________________________
(Ф.И.О. Держателя карты)
Номер карты: _________________________________________
(указать номер и тип карты)
Срок действия карты: _______

Контактный телефон: __________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ №______
О СПОРНОЙ ТРАНЗАКЦИИ

Я получил отчет по счету банковской карты за период с _______ по _______ 20__г. и отклоняю следующую транзакцию:
Дата совершения транзакции: 	_______________________________________
Место совершения транзакции: 	_______________________________________
Сумма оспариваемой транзакции: 
в валюте счета		_______________________________________
в валюте транзакции		_______________________________________
(с указанием валюты транзакции)
Номер транзакции			_______________________________________

Причина оспаривания транзакции (нужное отметить и приложить необходимые документы по операции в соответствии с выбранной причиной оспаривания):
	Я не согласен с суммой списания. Правильная сумма ____________________
Прилагаемые документы: отчет по счету банковской карты, копия квитанции (или чека POS-терминала), товарный чек (если куплено несколько товаров и подозревается ошибка в сложении), заявление держателя карты, в котором должно быть указано, что в данном торговом учреждении Держателем была совершена операция на сумму, отличную от списанной со счета банковской карты (с указанием сумм)	
	Я не совершал указанную транзакцию.
Прилагаемые документы: отчет по счету банковской карты, заявление держателя карты, в котором должно быть указано, что:
1) карта находилась у Держателя на момент проведения операции (не была потеряна или украдена),
2) Держатель не совершал оспариваемой операции и никому не поручал ее проведение,
3) если Держатель карты ранее проводил в данном торговом учреждении операции, указать их перечень. 	
	С моего счета сумма указанной транзакции была списана дважды.
Прилагаемые документы: отчет по счет банковской карты, заявление держателя карты, в котором должно быть указано, что в данном торговом учреждении Держатель провел только одну операцию на оспариваемую сумму. 	
	Я сдал товар, оплаченный по карте, но сумма, указанная на чеке, подтверждающем возврат товара, на мой счет не зачислена.
Прилагаемые документы: отчет по счету банковской карты, копия чека, подтверждающего возврат товара.	

	Оплаченные мной по карте товары не доставлены в оговоренный срок (оплаченные услуги не предоставлены).
Прилагаемые документы: отчет по счету банковской карты, копия квитанции об оплате услуг, доказательство, что услуги не были предоставлены (письмо фирмы, сообщение о ее банкротстве и т.п.), заявление держателя карты, в котором должно быть указано, что:
1) оплаченные товары не получены в установленный срок (с указанием оговоренного срока)- в случае недопоставки товара,
2) оплаченные услуги не были предоставлены (с указанием оговоренного срока предоставления услуг), так как фирма не смогла (или не захотела) предоставить эти услуги,
3) попытки разрешить спор с данной фирмой или компанией, занимающейся вопросами ликвидации, не привели к возврату средств.	
	Товары или услуги по указанной транзакции оплачены другим способом.
Прилагаемые документы: отчет по счету банковской карты, документ, подтверждающий другой способ оплаты, заявление держателя карты, в котором должно быть указано, что оплата товара или услуги в данном торговом учреждении или фирме была произведена другим способом.	
	Дополнительный взнос на счет банковской карты не указан в выписке по счету.
Прилагаемые документы: отчет по счету банковской карты, копия приходных документов, документов о безналичном перечислении, справки ф.№0406007 и т.п.	
	Другое. 

Держатель карты пишет заявление произвольного содержания и прилагает все имеющиеся у него документы.	

В обоснование претензии прилагаю следующие документы:
1.__________________________________________________
2.__________________________________________________
3.__________________________________________________

Я информирован о том, что Банк может передать настоящее Заявление о спорной транзакции в международную платежную систему Visa International/MasterCard International, участникам международной платежной системы, а также в правоохранительные органы, если это может помочь в расследовании спорной транзакции.
Я информирован о том, что предоставление мной недостоверной информации по заявлению о спорной транзакции может повлечь преследование по закону.
Я информирован о том, что Банк может отказать в рассмотрении заявления в случае если оно подано с нарушением сроков, неправильно или не полностью оформлено  (в том числе отсутствуют необходимые документы по операции). 

Заявитель (руководитель организации): _________ ______________
 (подпись)	(Ф.И.О.)

“___”_________ 20__ г.

................................................................ Для отметок банка ................................................................

Заявление принял(а) _____________  _________________________________
(подпись )					(Ф.И.О.)
Директору Управления банковских карт Сбербанка России:_________________________________________

От руководителя подразделения Сбербанка России № __________________________
___________________________________________ банка Сбербанка России
_________________________________________________________________
 (Ф.И.О.)
Прошу выяснить обстоятельства списания (зачисления) средств и выполнить возврат платежа.
Дата “___” __________20__ г.		Подпись ____________

Приложение к Заявлению №__
о спорной транзакции

ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ ДЕРЖАТЕЛЯ КАРТЫ ПО ОПЕРАЦИИ, СОВЕРШЕННОЙ В СЕТИ ИНТЕРНЕТ

В ___________________________________ Сбербанка России
(наименование подразделения)
От __________________________________________________
(Ф.И.О. Держателя карты)
Номер карты: _________________________________________
(указать номер и тип карты)
Срок действия карты: _______

Я, ________________________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
настоящим заявляю следующее.

	Я имею персональный компьютер		Я не имею персонального компьютера	
		
	Я пользовался сетью Интернет ранее:		на работе	
	 		Дома	
			через Интернет кафе__________________	
			                                                    (наименование)	
	Я регулярно использую сеть Интернет 		на работе	
			Дома	
			через Интернет кафе __________________	
	(наименование)	
	 Я никогда не пользовался сетью Интернет			
				
	Я сообщал в течение последних шести месяцев информацию о номере моей карты с целью 	
	совершения операции оплаты товара/услуги на следующие сайты сети Internet:	
	1) www.______________________	
	2) www.______________________	
	3) …	
На момент проведения транзакции(й), указанной(ых) в Заявлении о спорной транзакции, подписанная мной карта, упоминаемая выше, находилась в моем распоряжении. Я не совершал и не давал распоряжения на совершение указанной(ых) транзакции(й).

Последний раз я совершал операцию по вышеуказанной карте _____/_____/___________г. в ________________________________________________ на сумму ______________________
(город, наименование учреждения)                                                                             (сумма, валюта)

Настоящим я даю поручение Банку провести подробное расследование обстоятельств совершения транзакции(й), указанной(ых) в Заявлении о спорной транзакции.

Я подтверждаю, что в настоящем заявлении указана достоверная информация об использовании мной сети Интернет. 
Я сообщаю, что не давал никому права или разрешения на использование вышеуказанной карты. 
Я подтверждаю, что все указанные в заявлении сведения правдивы и правильны.

Держатель карты:                                       ___________ _________________
(подпись)	(Ф.И.О.)

“___”_________ 20__ г.

................................................................ Для отметок банка ................................................................
Заявление принял(а) _____________  _________________________________
(подпись )					(Ф.И.О.)