Заявление
на безналичное списание денежных средств со счета банковской карты Сбербанк-Maestro
для погашения кредита
на банкоматах Северо-Западного Банка Сбербанка РФ
(Заполняется клиентом)
Я,		
	(Фамилия, Имя, Отчество)	
Прошу предоставить мне доступ к услуге по безналичному списанию денежных средств со счета моей карты (заполнить нужное)	
Сберабанк-Maestro №	6	7	6	1	9	5											
	
Сбербанк-Maestro Пенсионная №	6	3	9	0	0	2	5	5	1										
				
для погашения кредита по договору № 		от 		
		
Заемщик		
	(Фамилия, Имя, Отчество)	
Ссудный счет № 	4	5	5																		
	
Открытый в ОСБ №			ОПЕРУ		
	(Ненужное зачеркнуть)		
на банкоматах Северо-Западного Банка Сбербанка РФ.	
При оплате я буду пользоваться КОДОМ ПЛАТЕЖА, который вводится на банкомате	
	990001		990002		990003		990004		9900_ _	
(Нужное отметить знаком V)
(Последние две цифры выбранного кода должны соответствовать порядковому номеру поданного клиентом заявления для оплаты кредита на банкоматах)
Я предупрежден(а), что данное поручение может быть не исполнено в случае, если мною уже было ранее подано заявление с тем же кодом платежа на безналичное списание денежных средств со счета банковской карты Сбербанк-Maestro для погашения кредита на банкоматах Северо-Западного Банка Сбербанка РФ.
 “_____” _____________________ 200       г		
(Дата)	(Подпись)	
(Заполняется контролером)
Предъявлен паспорт № ______________________________ 	М.П.
Подпись и паспортные данные клиента подтверждаю. Карта предъявлена. 	
Контролер:_____________________ (_____________________________________)
“_____”_______________200_ г.
линия отрыва
(Отрывная часть. Заполняется контролером, выдается клиенту на руки)
При оплате кредита по договору № _______________
Вам необходимо использовать КОД ПЛАТЕЖА	9	9	0	0			
	(код должен совпадать с кодом, указанным клиентом выше)
Данное поручение может быть не исполнено в случае, если ранее уже было подано заявление с тем же кодом платежа на безналичное списание денежных средств со счета банковской карты Сбербанк-Maestro для погашения кредита на банкоматах Северо-Западного Банка Сбербанка РФ. Справки по телефону 326-3553.
Заявление принял контролер: _____________________ (_____________________________________)

“_____”_______________200_ г.