Приложение № 2
Страховое Открытое Акционерное Общество “Регион”
196084,  г. Санкт-Петербург, Московский пр., 133, оф.308
тел/факс (812) 329-2186, 329-2184, 329-2183
____________________________________________________________________________
В СОАО “Регион”

ЗАЯВЛЕНИЕ НА СТРАХОВАНИЕ

Прошу заключить договор страхования детей к совершеннолетию на основании “Правил страхования детей к совершеннолетию” в соответствии с указанной в настоящем заявлении информацией:

Страхователь: (фамилия, имя, отчество полностью) ______________________________________________________________
Застрахованный: (фамилия, имя, отчество полностью) _________________________________________________________
Адрес регистрации: ___________________________________________________________
дата рождения Застрахованного: ________________________________________________
Выгодоприобретатель: (фамилия, имя, отчество полностью) __________________________________________________
Адрес регистрации: ___________________________________________________________
контактный телефон: __________________________________________________________
Страховая сумма: ____________________________________________________ рублей.
Страховая премия уплачивается (нужный вариант обвести или подчеркнуть): 

А.   Единовременно	     Б.   Ежегодно	В.   Раз в полгода
Г.  Ежеквартально	Д.   Ежемесячно
Срок действия договора страхования:
с _____________________ 200__  года 
по ____________________ 200__ года, но не менее одного года.

Подпись Страхователя:
Дата заявления: ____________________ 200__ года.

Возраст ребенка округляется до ближайшего целого числа лет:
в меньшую сторону, если возраст ребенка исчисляется целым числом лет и числом месяцев менее или равным 6-ти;
в большую сторону, если возраст ребенка исчисляется целым числом лет и числом месяцев более 6-ти.