В Страховую компанию
“РЕГИОН”

от __________________________________________________
_____________________________________________________
адрес: ______________________________________________
_____________________________________________________
_________________________    тел. ______________________
паспорт: серия ______________ №_____________________
выдан  ______________________________________________
_____________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

от “___” __________________ _________ года
о выплате страхового обеспечения

Вид страхования: Страхование детей к совершеннолетию

Страховая сумма: __________________________________________________________

Прошу рассмотреть вопрос о выплате страхового обеспечения  по страховому полису № _______________  от “____” _______________ _______ года в связи ___________________
________________________________________________________________________________

Страховой случай произошел ________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Диагноз лечебного учреждения  ______________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Сумму страхового обеспечения  прошу перечислить ___________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы: _______________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

_________________/			
подпись заявителя				

ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ЗАЯВЛЕНИЯ

Заявление о наступление страхового случая оформляется Выгодоприобретателем (матерью, отцом или одним из опекунов ребенка) .
Страховая сумма, № полиса и дата переписывается из действующего полиса страхования детей к совершеннолетию.
В связи “с несчастным случаем”.
Страховой случай произошел: указывается Ф.И.О. Застрахованного, дата наступления несчастного случая и где произошел.
Диагноз лечебного учреждения переписывается из справки детской поликлиники или справки травматологического пункта.
Сумму страхового обеспечения прошу перечислить: а) на расчетный счет в Сберегательном банке(указать его номер и в каком отделении), б) наличными деньгами в офисе СОАО “Регион” по адресу: г.Санкт-Петербург, Московский пр.133 оф.308.
К заявлению прилагаются следующие документы (оригиналы) , в случае необходимости все документы возвращаются:
А) Копия свидетельства о рождении, 
Б) Справка из детской поликлиники,
В) Справка из Детской больницы,
Г) Акт о несчастном случае (школы, детского лагеря, спортивного детского лагеря и т.п.),
Д) Справка из травматологического пункта.

Внизу подпись Выгодоприобретателя с расшифровкой.