В СОАО “Регион”
ЗАЯВЛЕНИЕ НА СТРАХОВАНИЕ
Прошу заключить договор страхования в отношении граждан, выезжающих за границу на основании “Правил страхования граждан, выезжающих за границу” в соответствии с указанной в настоящем заявлении информацией:
Страхователь: (фамилия, имя, литинскими буквами из загран паспорта) 
_____________________________________________________________________________
домашний адрес: __________________________________ телефон: __________________
Застрахованные: (фамилия, имя,  латинскими буквами из загранпаспорта) 
_________________________________________________дата рождения ___________
_________________________________________________дата рождения ___________
_________________________________________________дата рождения ___________
_________________________________________________дата рождения ___________
Страховая сумма и страна(ы) пребывания (нужное подчеркнуть):
15 000 EURO	Болгария (Bulgaria), Венгрия (Hungary), Польша (Poland), Румыния (Rumania), Словения (Slovenia), Хорватия Croatia, Чехия (Czech Republic), Югославия (Yugoslavia), Литва Lithuania, Эстония (Estonia)	

30 000 EURO	Великобритания (United Kingdom), Египет (Egypt), Израиль (Israel), Ирландия (Ireland), Кипр (Cyprus), Латвия (Latvia), Лихтенштейн (Liechtenstein), Македония (Macedonia), Мальта (Malta), Марокко (Morocco), Монако (Monaco), Тунис (Tunisia), Швейцария (Switzerland)
SCHENGEN: (Австрия (Austria), Бельгия (Belgium), Германия (Germany), Греция (Greece), Дания (Denmark), Исландия (Iceland), Испания (Spain), Италия (Italy), Финляндия (Finland), Франция (France), Люксембург (Luxembourg), Нидерланды (Netherlands), Норвегия (Norway), Португалия (Portugal), Швеция (Sweden))	

30 000 EURO	США (USA), Канада (Canada), Австралия (Australia), Япония (Japan), Аргентина (Argentina), Бразилия (Brazil), Вьетнам (Vietnam), Доминиканская Республика (Dominican Republic), Индия (India), Кения (Kenya), Китай (China), Колумбия (Colombia), Куба (Cuba), Малайзия (Malaysia), Мексика (Mexico), Н. Зеландия (New Zealand), ОАЭ (UAE), Корея (Korea), Таиланд (Thailand), Тайвань (Taiwan), Филиппины (Philippines), Чили (Chile), Эквадор (Ecuador), ЮАР (South Africa), Иран (Iran), Кувейт (Kuwait), Сирия (Syria) 
Весь мир (All World)	
50 000 EURO		

8 000 EURO	Турция (Turkey)	
12 000 EURO		

Срок страхования: ______________ (дней)
Период действия полиса: с ______________ года  по ________________ года. 
Цель поездки (нужное подчеркнуть): деловая, отдых, лечение, спортивный туризм, участие в спортивных состязаниях.  
Дополнительные условия:
Занятие спортом (нужное подчеркнуть): профессиональное, любительское.
Какими видом спорта будете заниматься во время поездки за рубеж (нужное подчеркнуть):
Класс А: легкая атлетика, крокет, гольф, гимнастика, плавание (исключая подводное), сквош, теннис, стрельба.
Класс В: баскетбол, велоспорт, ручной мяч, хоккей на траве, конный спорт (исключая конные бега), водные виды спорта (исключая рафтинг), волейбол, фехтование.
Класс С: бейсбол, футбол, американский футбол, конные бега, подводное плавание, рафтинг, регби, спелеология, воздушные виды спорта, зимние виды спорта, альпинизм, горные лыжи, поло, тяжелая атлетика. 

Подпись Страхователя: ______________       Дата заявления: _______________года.