Заявление
на оформление страхового полиса “зеленая карта” СК  “Булстрад”
заполняется клиентом в соответствии с данными, указанными в свидетельстве о регистрации а/т средства
Заявление заполняется отдельно на каждое а/т средство (автомобиль, прицеп

1.	Страны, для поездок в которые, требуется страховой полис (нужное подчеркнуть):
а) Все страны соглашения "Зеленая карта"
б) Страны Европейского Сообщества
Австрия, Бельгия, Кипр, Чехия, Германия, Дания, Испания, Эстония, Франция, Финляндия, Великобритания, Греция, Венгрия, Италия, Ирландия, Исландия, Люксембург, Литва, Латвия, Мальта, Норвегия, Нидерланды, Португалия, Польша, Швеция, Словакия, Словения, Швейцария
в) Все страны, кроме стран Европейского Сообщества 
Албания, Андорра, Босния и Герцеговина, Беларусь, Хорватия, Израиль, Иран, Марокко, Молдова, Македония, Румыния, Сербия и Черногория, Тунис, Турция, Украина
г) Только Беларусь, Молдову и Украина

2.  Срок, на который оформляется карта  _________ дней (минимальный срок - 15 дней):
с _________________по ______________, включительно (число, месяц ,год)

3.  Регистрационный номер а/т средства _____________________
 VIN  или номер шасси (или двигателя) ____________________
Страна регистрации а/т средства: ______________________________

4.   Марка и модель а/т средства (латинским шрифтом) ______________
Год производства а/т средства _______
Категория а/т средства: __________
 (А- легковые автомобили, микроавтобусы до 9 мест, грузовой автомобиль до 3,5 тонн;  В- мотоцикл; С - грузовые автомобили; Е - автобусы; F1- прицепы к легковым автомобилям; F2 - прицепы к грузовым ).
       
 5.   Владелец а/т средства ( латинским шрифтом в соответствии со свидетельством о   регистрации а/т средства) и его адрес (латинским шрифтом)
Ф.И.О. _                										  _
Адрес: _                										  _

Подпись клиента  _   			   _